现代韩国垂直短疫痕乳房缩小术！
1）乳房缩小术的目的
传统的乳房缩小术的目的是：第一，大幅减少乳房体积；第二，矫正乳房下垂；第三，保存乳房的机能。另外要努力塑造理想的乳房形状，增加乳房肥大患者的术后满意度，促使手术医生不断努力提高手术的效果。由于倒T形乳房缩小术可以取得预想的手术结果，所以一直以来适用于各种程度的乳房肥大的患者，但是也有瘢痕增生、倒T形切口交叉点处伤口的延迟愈合，以及随着时间延长出现乳房下垂程度加大的情况。为了克服这些情况，目前也在施行垂直切开乳房缩小术及乳晕切口乳房缩小术。
2）垂直短搬痕乳房缩小术的发展史
垂直短瘢痕乳房缩小术最初由Dartigues（1925）提出，后来由Arie（1957）重新提出，在1970年之后因Lassus被广泛认知。此后Lejour（1994）修正了Lassus的方法并逐渐替代了倒T形术式。Lejour的垂直切开术式具有术后瘢痕小，没有切口延迟愈合的问题、术后可以长期维持圆锥形隆起的乳房外形等优点，逐渐成为乳房缩小术的标准术式之一（图14-1）。但是由于切除量少、难以适用于切除大量乳房组织，需要长时间来熟练掌握手术技巧，难以取得一致的手术结果，所以还没有被广泛使用。为了弥补以上缺点，在这里介绍一种改变早期Lejorur垂直切开乳房缩小术的设计，从而取消圆顶状（mosque dome）设计使手术方法简单化。
1.手术方法
1）术前设计
在患者取站立位的状态下，标记中心线及乳房下皱，画出锁骨中点到乳头之间的纵轴线并延长到乳房下皱鞭线以下。垂直切开的部位为将乳房向内侧及外侧推送时与上述纵轴线一致的线。垂直切开的两侧最上部标记在原有乳房下皱壁线下2.0cm在体表投影处，将纵轴线与乳房下皱壁线相应体表投影的线相交的位置定为最终的乳头位置，并将此点作为皮肤切除范围的最高点。切除范围的下缘定在距离乳房下皱鞭2~6cm的位置，根据切除的量调整其距离。内外侧切除线之间的距离在5~8cm之间，并与乳房下缘的曲线相交（图14-2，图14-3）。
图14-2|单纯垂直切开乳房缩小术的设计
图14-3垂直切开改良法（Lejour设计和单纯垂直切开设计的比较）
2）手术技巧
在设计好的下缘略上做一小切口进行脂肪抽吸（图14-4A，B）。吸脂结束后，除了乳头乳晕复合体外，将上部真皮皮瓣部位的表皮组织切除直到乳晕下缘2~3cm处（图14-4C）。切开设计好的两侧切口线，除了乳晕部位之外向内、外侧及乳房下皱壁方向进行皮下剥离，内侧与外侧剥离从切口线上部斜向下方进行，下面则剥离到原有的乳房下皱鉴处。然后将下部分乳腺组织在中央部进行乳腺下剥离。在乳腺两侧将内收的部位进行垂直切开，在上部保留真皮皮瓣组织，切除中间的乳腺组织，这时根据需要决定切除的乳房容量及界限（图l4-4D，E）。在新的乳头乳晕复合体位置，将皮瓣的深部组织与显露的胸大肌的最上部用3-0可吸收线进行拉拢缝合，然后将尚与胸大肌和部分皮肤组织相连的双侧乳腺组织拉拢缝合（图14-4F）。观察确认圆锥形乳房的外形及对称性（图14-4G）。留置引流管然后缝合皮肤。将距离新的乳房下皱壁线上4~5cm处定为乳晕的下缘，标记新的乳晕的位置（图14-4H），并将标记的乳晕范围的表皮切除，将乳头乳晕复合体固定在设定的位置（图14-4I）。
图14-4垂直短激痕乳房缩小术的过程
A.设计。B.脂肪抽吸。C.脱上皮组织。D.皮下剥离和乳腺组织切除。
E.中心结扎。F.将乳腺组织内收的状态。
图14-4（续）垂直短激痕乳房缩小术的过程G.确认乳房圆锥状外形。
H.标示新的乳头乳晕位置。
I.确认双侧对称后固定乳头乳晕复合体。
2.术后恢复
一般来说，术后1周之内拔出引流管，术后要穿用2个月左右的运动型内衣，使得乳房下皱接处轻度受压，并取得自然的乳房形态。这期间避免激烈的运动。垂直瘢痕在6~8个月后随着乳房自然下垂会稳定，垂直瘢痕周围的皱褶也会在2~3个月后逐渐变得不明显。
3.术后并发症
东方人所期待的术后乳房大小相比西方人所期待的要小，所以术后所要达到的乳房大小也会较小。施行垂直切开乳房缩小术时，随着切除量的增多，手术难度会随之增加，手术时间也会相应延长，而且术后出血、血清肿、感觉异常等并发症的发生率也会相应增加。为了尽量避免出血及血清肿，术中要给予确切止血，不要出现死腔，也要避免不必要的剥离。乳头的感觉异常可以由第4肋间神经分支的损伤而造成。笔者也遇到了较多患者术后有一过性的感觉消失或感觉减弱，但经过术后的恢复，都会逐渐地恢复正常感觉。
4.手术实例
手术过程中对术前设计的依赖会减少，乳头乳晕复合体的位置没有固定，所以乳腺的切除可以随意进行，缝合时也可以任意调整乳头乳晕复合体的位置，从而保证确切的乳头位置。切除量为150~750g（平均400g），通过脂肪吸脂可以去除平均200mL的纯脂肪（图14-5~图l4-8）。
图14-522岁女性乳房肥大悲者。A.C，E.术前。
B.D.F.术后2个月照片（脂肪抽吸量320mL，乳房切除量210g）
图14-626岁女性，乳房肥大患者。A.C，E.术前。B，D，F.术详照片（脂肪抽吸量：右侧250ml，左侧250mL。乳腺组织切除量：右侧180g，左侧170g）
图4-730岁女性，乳房肥大患者。A.C.E术前。B.D.F.术后1年照片（脂肪抽吸量：右侧200mL，左侧200mL。乳腺组织切除量：右侧150g，左侧150g）
图图4-8|32岁女性，乳房肥大患者。A.C，E术前。B.0.F.术后3年照片（脂肪抽吸量：右侧350mL，左侧350mL。乳腺组织切除量：右侧260g，左侧260g）
5.垂直切开乳房缩小术的分析
1）Lejour垂直切开乳房缩小术
与倒T形方式的乳房缩小术相比，Lejour方法的乳房缩小术具有术后瘢痕少，特别是没有倒T形切口的交叉点部位的延迟愈合问题。另外，可以缩小乳房基底直径，还可以使矫正乳房下垂的效果长期维持。与乳晕周围切开法相比，由于可以形成圆锥形的乳房外形，所以避免了术后乳房扁平的缺点，也可以避免乳晕周围皮肤切口瘢痕逐渐变宽的情况，没有乳晕外形扭转或因过大的皮肤张力导致皮肤的质感不同。
虽然有这么多优点，但此术式还没有得到普及，其原因就在于要掌握此术式需要很多的手术经验，术后的效果较比倒T形术式没有一贯性，手术过程不是固定的，而是包含了许多人为因素。还有人认为，需要切除垂直瘢痕下部剩余皮肤的情况较多（8%~20%），适用于切除量较少的情况。
Lejour术式是以圆顶状（mospue dome）乳晕切口线为特征，在乳晕和乳晕下垂直切口处留有手术切口瘢痕的方法。但是手术早期圆顶状切口线难以在手术后期形成正确的圆形乳晕的外形，两侧的外形及位置也很难对称。所以在术中，切除乳腺时，始终要留意乳晕的位置和外形，一边考虑对称一边反复进行切除和缝合。如果要达到两侧乳房的外形和大小对称，则需要术者对本术式的深刻理解和熟练的手术技能。
2）垂直切开乳房缩小术
（1）设计上的不同
取消了圆顶状（mosque dome）切口设计以消除对手术的障碍，然后在手术后期进行乳晕外形和位置的调整。原来的Lejour的设计将圆顶状的顶点定在了新的乳头位置上2cm处，但在设计中顶点位于新的乳头的基底位置，这个位置如果与术前的乳头乳晕复合体的位置不发生重叠，其位置再稍微向下也可以；如果术前乳头的位置较高，则顶点位置略微靠上也可以。在手术的最后阶段要将乳晕的下缘置于距离对称的双侧乳房下皱鉴同样距离的位置。这样在手术最后阶段调整乳头乳晕复合体的大小和外形，可以获得准确、安全且对称的乳房外形。
（2）皮下剥离的不同
Lejour方法在内、外侧及至乳房下皱壁线的范围内进行皮下剥离，Lasus则因考虑血肿或血清肿，以及感染发生的可能性而不进行皮下剥离。另外，Hall-Findlay（1999）也以同样的理由不进行皮下剥离。但正如Hammond（1999）或Spear（2003）所提及的，没有任何资料可以提供支持上述主张的根据。当然，过大的皮下剥离是不需要的，但是对于可以扩大手术视野、可以将向两侧牵拉的力量转移到乳腺组织，以及消除皮肤张力的最小限度的剥离还是必要的，这样可以使得手术容易进行，且对术后薇痕的恢复也有帮助。
（3）进行脂肪抽吸的理由
手术当中无法切除的部位，可以用脂肪抽吸以减少乳房容量。除了皮瓣下方的部位因为考虑血液供应的问题不予吸脂外，其余部位都可以根据需要进行吸脂。主要的吸脂部位在乳房上部及外侧部分，通过吸脂可以整体缩小乳房的容量，可以使皮瓣变得薄而柔软使之容易调整到预定的位置，使乳房的塑造变得更容易，还可以保护重要的结缔组织和神经、血管组织。另外，通过选择性地只去除脂肪组织，术后即使体重增加了，乳房的容量也不会增加太多，可以减少乳房下垂的发生。通过浅层脂肪的抽吸可以引起皮肤的收缩，起到强化皮肤弹性的作用。有必要时可以通过吸脂达到两侧对称的效果。吸脂过程中要避开致密的乳腺组织进行抽吸。
如果对乳腺组织进行抽吸，术后数年后可能发生钙化现象，但其发生率较低，而且这种钙化不是乳腺癌发生时可见到的恶性微小钙化，为良性的钙化反应。这种钙化多发生在术前乳房内脂肪组织较多时。乳房的容量中脂肪组织占据了大多数的时候，单纯依靠吸脂虽然可以减少乳房的容量，但无法充分减少乳房的容量，且术后乳房会变得扁平，甚至可能会导致乳房下垂更加严重。
在乳房缩小术的众多手术方法中，如果想要取得圆锥形乳房外形且术后瘢痕不明显的效果，可能这种垂直切开的方式会逐渐增多。这种垂直切开术式的设计比较容易掌握，手术时间短，还可以取得一致性的术后效果。而且在术中不需要考虑乳头乳晕的大小、外形、位置，在塑造圆锥形的乳房外形及调整切除量的时候会更加自由。这样，术者可以充分切除乳房组织以塑造满意的乳房外形，将癫痕最小化。这种垂直切开乳房缩小术的最大优点就是在乳房下皱装处不造成手术切口，从而使得手术切口瘢痕大大减小。
在乳房肥大非常明显且乳房下垂严重时，虽然也可以使用垂直切开法，但不是最佳的适应证。因为术后产生的皮肤皱褶要经过长时间恢复才能变平，而且褶皱部位的皮肤相接触也会引起皮肤问题。
本术式是将早期的Lejour垂直切开乳房缩小术的设计作了改变，设计更加简单化，可以预测乳头乳晕复合体的位置，从而达到希望得到的手术效果。本术式在术前设计时发生错误的可能性低，通过术中任意地调整乳头乳晕复合体的位置，即使术中切除量比预计量有所增加，也可以获得比较一致的手术结果。利用乳晕周围切开法要切除较多的乳腺组织及矫正乳房下垂时，反而会因过度的皮肤张力造成更多手术瘢痕，而利用倒T形方法时切口长度长且恢复的时间长。所以对瘢痕很敏感的东亚女性，前述的垂直切开乳房缩小术是非常适合的手术方法。