乳房下皱襞重建术的临床研究进展

对女性乳房的形态和结构来说，乳房下皱襞是一个决定性结构。在青春前期该结构一般是无法觉察的, 但是从青春期开始,乳房下皱襞就开始出现并确定乳房的下界范围。从乳房发育开始, 乳房下皱襞就将乳房下极“锚定”在胸壁上。乳房下皱襞结构对于乳房美学及乳房重建外科都有重要价值。解剖学者和外科医师曾经低估下皱襞区域在解剖学上作为连接框架的重要性，从20世纪70年代起，学者们才开始对乳房下皱襞的解剖学、组织学和重建方法进行系统研究。目前的共识是再造一个美观、可靠的下皱襞只能通过手术完成。然而，采用外科技术来创造一个自然的乳房下皱襞是既重要又困难的;在乳癌根治术及改良根治术中，保留这个结构也是相当困难的；在经腋窝行胸大肌下假体隆乳的患者会因剥离不当出现“双泡畸形”, 需要修复下皱襞结构；健康女性随年龄增长，乳房开始下垂或相对该点下垂，也需要重建该结构。

近年来，再造乳房下皱襞重建手术可分为外入路法、内入路法及压线埋线法。其中，外入路法是采取胸壁、腹壁或背部皮肤切口进行手术。内入路方法与外入路法的区别是，无下胸壁切口或仅在隐蔽部位存在很小的外部切口，通过切口充分剥离，采用各种内固定方法进行手术；而压线及埋线法则是采用局部皮肤点状固定方法进行手术；现将再造乳房下皱襞手术的研究进展进行综述。

外入路法

适用于假体隆乳术的下皱襞重建术式

①1977年，VR Pennisi强调了乳房下皱襞的美学重要性及优先行基础重建的重要性，并介绍了一个可靠的外入路表面重建方法。其主要特点是在乳头下方6cm处标记乳房下皱襞线，切开皮肤，置入假体，将切口下缘的表皮去除形成真皮脂肪浅筋膜瓣，并向上翻转于假体后方，上提 2cm固定于胸壁肌肉筋膜上。

②1982年，JJ Ryan将Pennisi的方法进行扩展，利用下胸壁推进皮瓣再造乳房下皱襞。其主要特点是将下皱襞线下方的皮瓣向上推进，去掉表皮后将真皮折叠锚定于骨膜上。该法的应用优势在于可增大乳房下极的体积、再造出美观而界限分明的下皱襞。他的成功之处在于通过将皱襞下皮瓣的真皮折叠，从而获得较好的乳房投影。不足之处是此法再造的下皱襞通常较松厚，而且乳房形态略有下垂。上述2种外部折叠再造乳房下皱襞的方法，均可以在行硅胶假体隆乳术的同时进行。

③ 1987年，AD Versaci将Pennisi和Ryan的方法结合起来。其主要特点是，在设计好的乳房下皱襞线处切开皮肤，去掉表皮，将其下方皮瓣制成蛇状瓣上提缝合于包膜后面的肋骨骨膜上，将其上方皮瓣反折缝合于下方皮瓣上形成乳房下皱襞。

④ 1990年，J Bostwick介绍了另一种外入路乳房下皱襞提升术，利用的是硅胶假体隆乳术后形成的纤维薄膜。其主要特点是做一条短的水平切口，将下胸壁推进皮瓣的真皮向上缝合于硅胶假体后面的包膜及深部组织上。Bostwick认为，这个方法避免了外环上明显的瘢痕，并获得一个比较明确的下皱襞界限，术中可以采用坐位来检查缝合时双侧乳房下皱襞的对称性。但有学者指出(M Nava, 1998年)，这种做法虽然简单、创伤小，但却无法确定乳房下皱襞是否沿着整个弧形折叠，还存在减少了假体囊的内容量、双泡畸形、投影较小及乳房下垂等缺点。

适用于乳房再造术的下皱襞重建术式

① 1987年，JW May在软组织扩张术的基础上应用下胸壁皮瓣及硅胶假体再造乳房下皱襞。他发现这种术式仍然存在一些缺点:下皱襞外环处形成瘢痕；去表皮及真皮折叠的过程将损失下胸壁的部分皮肤；置入的假体非常接近下皱襞切口；两层结构必须包含真皮；在乳房切除部上面及下皱襞瘢痕之间折叠的横向血管，可能出现血管并发症；术中无法根据情况来改变术前设计。May首先提出了在皮肤扩张术后再造乳房下皱襞的方法，以避免因估算假体高度和容积而造成扩张器容积超过乳房下皱襞线。现在，通过使用表面有织纹的扩张器，可使乳房下皱襞的位置对称，而且如果能够取得比较好的乳房下极扩张，就可以避免使用不均匀的解剖型假体。

②2011年，Mousavizadeh等报道了利用岛状背阔肌肌皮瓣，对烧伤后乳房下皱襞缺失进行重建。一些烧伤患者由于怀孕、工作或疝气等问题，不接受下胸壁皮瓣再造乳房下皱襞和横形腹直肌肌皮瓣再造乳房，她们选择了岛状背阔肌肌皮瓣。该手术是术前直立位设计背阔肌皮瓣(latissimus dorsi musculocutaneous flap, LDMCF)，长22cm,宽6cm，然后患者仰卧位松解乳房区挛缩的瘢痕、乳房腺体。范围是从胸骨缘到腋前线。侧卧位解剖LDMCF,保留血管神经蒂。然后将这个岛状皮瓣通过皮下隧道转移到乳房下缘。这种术式会遗留背部大面积瘢痕，故使用条件较特殊。

适用于乳房缩小的下皱襞重建术式

①2003年，Wechselberger等提出采用一种简便的外入路方法，即去表皮三角瓣法来再造乳房下皱襞。其特点是单纯切除设计皱襞线上方三角瓣的表皮，将真皮反折缝合在肋骨骨膜上，外层皮肤连续缝合即可。这种方法可以抬高乳房下皱襞位置，但对于下胸壁较厚的患者，其效果有限。②2007年，李爱林和朱云飞提出，采用一种乳晕上半环形切口入路的方法来去除上极部分腺体，矫治乳房下皱襞不对称。他切除乳晕上缘一条新月形的皮肤，并沿此切口在腺体表面钝性分离至腺体上极，根据两侧乳房下皱襞高度的差值，切除部分腺体上极，如合并乳房扁平，可同时于乳房后间隙置入假体。将剩余的腺体上极向上与胸肌筋膜固定缝合数针，分层缝合皮肤及皮下组织，术后适当加压包扎。此方法的理论依据是，乳房下皱襞表浅筋膜系统为临床上乳房下皱襞不对称畸形，提供了一种方便易行的矫正手段。

外入路重建方法多利用腹壁、背部的各种皮瓣来重建乳房下皱襞，所形成的下皱襞轮廓清晰，稳定性好。应用乳晕周围小切口的方法，还有瘢痕不明显的优点，但皮瓣转移形成的下皱襞轮廓过于笨重，附加切口及瘢痕明显。故此种方法多应用于中上腹部大面积烧伤、下皱襞瘢痕挛缩严重的患者。

内入路法乳房下皱襞重建术式

适用于假体隆乳术的下皱襞重建术式

①1987年，AD Versaci修正了美国乳房美学的趋势。他可以成功重建出任何尺寸的乳房，即应用组织扩张器塑造乳房的高度及乳房下皱襞，目的是不采用任何皮瓣修改而达到一个下垂的乳房。他还创造了一种内入路方法，在取出扩张器的扩张囊后，在设计好的新乳房下皱襞线处切开包膜，在扩张囊后面将乳房下皱襞线处下腹部皮瓣的真皮上提与肋骨骨膜缝合，再将该线下方1/3的包膜上提缝合。这样，相当于一部分下腹部皮瓣成为新乳房的下表面，使用单纯间断缝合术固定皮瓣即可。目前学者认为，这样形成的乳房下皱襞太深，并且下皱襞区域太过笨重，易形成扇形畸形，乳房界限不清，其结果不如Pennisi-Ryan的外入路方法。

②同年，RV Dowden提出一种类似内入路的方法，同时进行水平方向及垂直方向向上切除扩张囊或下前叶包膜后行筋膜固定术。③1989年，JW Pinella提出采用吸脂术配合内入路乳房下皱襞重建术来减少下胸壁笨重的缺点。

前面的方法均属采用单纯间断缝合将下胸壁的皮肤牵拉锚定在深部的较硬组织上，这就不可避免地出现了缝合张力，无法获得一个光滑的乳房下皱襞。④1998年，意大利学者M Nava在应用扩张器乳房再造术中，取出扩张器，用小针定位乳房下皱襞线，并以这些小针为引导在紧邻下部反折的部位切开下皱襞部的扩张器包膜和部分浅筋膜组织，松解皮下组织，使切开的界面垂直于胸壁，可见整个下皱襞线上都存在浅筋膜和皮下组织构成的“纤维框架”，立即用更有弹性的皮肤覆盖，将下界游离缘的位置定于胸骨旁第4肋间，1号可吸收缝线缝合固定。该法的主要特点是在包膜和浅筋膜切除后，无须形成下胸壁推进皮瓣及破坏皮下深层组织。

适用于乳房提升的下皱襞重建术式①1992年，N Handel和J Jansen提出一种克服乳房下轮廓“扇形畸形”的新型内入路方法，是缝合真皮组织的常用方法，有利于术中更好的定位乳房下皱襞，还有提升下皱襞的作用。其主要特点是，做一个下游皮瓣，包括皮下组织和浅筋膜，皮瓣的游离缘达预计的下皱襞线上2～3cm，设计一些锚定点，将皮瓣在每一点上分离，用不可吸收缝线将这个真皮筋膜瓣向上推进，并缝合于胸壁上，蕞后，采用“边走边切”技术修整边缘的“猫耳畸形”。

②曾昂和乔群通过乳晕下半环切口内入路矫正乳房下皱襞位置。手术取乳晕下半环切口，经乳腺浅筋膜层分离至乳腺下极，打开腺体、胸肌及包膜，将假体取出；将下皱襞标记线均分6点，分别垂直刺入7号针头，针尖进入假体腔穴内，抵胸壁层；注入少量亚甲蓝，标记皮肤深层及对应胸壁位置；将此6点连接形成弧形的下皱襞，此线下方包膜组织予以去除，形成创面；下皱襞线上方包膜组织厚、硬者施行腺体后包膜去除术，胸壁侧包膜可以保留；如果包膜柔软、菲薄，可以更多保留。从腔穴内下皱襞线内侧开始，用1号丝线连续缝合2层，关闭整个下极腔穴。术后要求患者长期佩戴钢丝文胸固定3～6个月。

内入路方法较多应用扩张囊切除术及下腹壁提升术，无下胸壁外部切口。在此后的10年左右，此方法将成为乳腺癌切除术后及假体隆乳术后即刻乳房下皱襞重建的主要方法。目前国内外不少专家均有采用。但此方法存在再造的下皱襞区域太过笨重，易形成扇形畸形，缝合张力不均匀，无法获得一个光滑的下皱襞等缺点。

压线法和埋线法乳房下皱襞重建术式

①1983年，GF Maillard等曾介绍过一种特殊的压线法重建乳房下皱襞的方法，此法无外部皮肤瘢痕。其主要特点是在乳房下皱襞设计线上均匀打孔，将下皱襞皮肤固定于第6肋骨骨膜，缝合线套小垫片通过小孔压于乳房下皱襞处，待以后形成皮下粘连而形成乳房下皱襞。其缺点是压线法在拆线后按摩乳房时，容易使下皱襞固定松脱。

②谭晓燕和史颂民改良了压线法，发明了埋线法乳房下皱襞成形术。埋线法是将皮肤、皮下组织和浅筋膜环形埋线，缝合于相对应的肋骨骨膜或肋间肌肌膜上，利用乳房下部的组织上提形成乳房下皱襞。该方法适应于原乳房体积≤70ml的患者，但术中胸大肌下间隙分离要到位，与肋骨骨膜或肋间肌肌膜缝合必须牢固可靠，以防松脱；打结不宜过紧以免出现局部皮肤皱襞。

③2005年，李森恺发明了一种独特的小切口深部组织垂直缝合固定技术，即埋没导引缝合技术。此法通过用几个很小的切口实现对乳房下皱襞的有效固定。手术特点是在设定的乳房下皱襞线上(一般位于第6肋间)确定3个点，在缝合部位做表皮小切口；真皮层内剥离，两端剥离的长度为缝合针弦长(即进针点与出针点之间的距离)；取两枚埋没导引器，经皮肤切口分别置入剥离的真皮腔隙两端，再取合适大小的缝合针，自皮肤切口的一个剥离端皮肤外进针，经表皮-部分真皮-真皮间隙-第壹埋没导引器环孔-真皮间环下腔隙进入深部组织或骨膜，在深部组织或骨膜内穿行一段距离，缝合针尖出深部组织或骨膜，进入皮肤切口的另一个剥离端皮肤深部，经深部组织或骨膜-真皮间环下腔隙-第二埋没导引器环孔-真皮间环上间隙-部分真皮-出皮肤。引出缝合线至皮肤外，去除缝合针，拉紧缝合线。先后拉出两个埋没导引缝合器，将缝合线自切口两端引出，在皮肤外按压下，打结，缝合皮肤切口。

压线和埋线术后可形成美观、自然的乳房下皱襞形态，并且无长的瘢痕。缺点是乳房按摩时容易使下皱襞固定松脱。

解剖及临床现况

从解剖学的角度来看，我们认为:①乳房下皱襞无特别明确的组织发生及组织学特性；②其形成依赖于乳房的发育和及时扩增；③其通常由两层皮下组织和一层浅筋膜构成，在解剖学上无特殊的特点；④其存在仅仅是因为浅筋膜在此位置的加深以及前面的乳房包膜被分离所致，一般连同乳房前后较厚的支持韧带共称为下皱襞韧带(cooper′s lamina)；⑤当此处的筋膜和前面的支持韧带移位时，就会出现乳房下皱襞界限不清，因此，需要通过各种技术(基于乳房下皱襞的解剖及生理学知识)来重建乳房下皱襞。

根据文献回顾，笔者认为不同类型的乳房下皱襞重建术，其结果对于各年龄段女性患者来说似乎都是可以接受。目前，外科重建乳房下皱襞的技术已成为十分可靠且容易完成的技术，其程序已从“随做随切”向“随做随缝”转化，并且不需要从胸腹壁推进皮瓣，仅使用简单可靠的方法重建下皱襞线，既无扇形畸形也无皮肤褶皱，并且无大的附加切口瘢痕。医师们倾向的小切口外入路法及压线、埋线法，已经可以做出一个平滑的、对称的、界限分明的乳房下皱襞，蕞终的外观和形状也非常自然。总之，现阶段我们之所以能够成功地达到重建乳房下皱襞的目标，是因为我们时刻遵循整形外科手术成功的三大必要条件，即熟练的解剖学知识、机敏和美学天赋。