埋线提升面部年轻化的研究进展
埋线提升面部年轻化的研究进展
一般而言，30岁以后随着年龄的增长，由于人体面部骨骼和软组织的容量开始萎缩，组织结构的支持韧带松弛与欠稳固，浅表肌肉筋膜系统(superficialmusculoaponeumtic system，SMAS)的下垂，颧颊脂肪垫的松弛加之重力的作用，使面部体表组织逐渐开始松垂、弹性减退、皱纹增加、沟槽形成加深等表现，同时由于激素水平的改变、胶原蛋白的流失以及面部腺体的萎缩等，使面部出现一系列衰老的特征性改变Ⅲ。埋线提升(embeddedwire ascension)概念蕞早由俄罗斯整形外科医师MarieSulamanidze在1999年提出并申请专利，其作为整形美容外科的新型微创手术之一，以创伤小、出血少、恢复快、并发症少等诸多特点，目前越来越多的被应用于面部年轻化的临床治疗，并取得了较好的效果。现笔者从面部衰老相关的解剖学研究、埋线提升的原理、面部年轻化手术的发展和线材的演变阐述埋线提升面部年轻化的研究进展。
1 埋线提升面部年轻化手术的原理
松弛下垂是面部老化蕞主要的因素之一，表现为眼周、睑颊结构及颧、颊2个脂肪垫松弛和下垂、鼻唇沟加深等。因此，将下垂的组织上提复位及补充丢失的容量，是面部年轻化的重要措施。埋线提升面部年轻化手术是目前整形美容外科的一种微创手术，通过运用特制的导引针，将生物膜性可吸收材料导人浅层软组织内，利用其良好的提拉和力学平均分配作用，将松弛的面部皮肤软组织提升复位，以对抗矫正松弛下垂的软组织。同时，随着时间的推移，埋在皮肤底层的线会刺激皮下胶原蛋白再生，被动吸收，形成新生的支持韧带和弹力纤维，让皮肤变厚并维持张力不变，可以预防皮肤的老化翻。该技术适用于皱纹不明显、皮肤松垂不严重的年轻求美者，或面部除皱术后需再次轻度提升皮肤的求美者，或不愿意接受传统面部除皱术、皮肤松弛不严重的求美眷。
2面部衰老变化相关的解剖学特点
面部年轻化手术的发展促进了面部解剖学的进展，有国内外学者对面部骨骼、肌肉、SMAS筋膜、鼻唇沟等进行了大量研究，对衰老变化有了进一步认识及年轻化手术进行不断改良。在面部解剖学上有了新的发现。根据国内学者对尸体解剖研究发现，额部、鼻尖、上下唇、颏部、耳屏前l.2 cm处、颧弓韧带、咬肌皮肤韧带、下颌骨韧带等部位的皮肤、皮下组织与深层组织之间附着紧密，不易剥离。而颞部和面颊部的皮肤、皮下组织与深层组织之间疏松附着，额正中部、颞部发际缘处、面颊部脂肪垫浅面与皮下组织的厚度分别为：额正中部(1．9-4-0．2)mm，颞部发际缘处(2．4±0．3)mm，面颊部脂肪垫处(3．1±0．4)mm。因此，埋线提升面部年轻化手术应沿SMAS浅面进行剥离。
2．1 面部分区及组织结构根据
STHamara(1992年)提出的分类，面部可分为面上部和面中部。其中面中部包含中、下面部。从功能角度可将面部分为正面部和侧面部。侧面部是相对“静止”的部位，而正面部主要用于面部表情和交流。在眼周和口周的筋膜层为表情肌分布处，因此也是蕞容易出现组织松弛和老化的部位。众所周知，面部的衰老主要集中表现在中下面部。虽然这里的皱纹表现不是很明显，但中下面部的组织松弛和脂肪堆积导致下面部增宽，中年女性表现更为突出，临床上较多求美者因此前来要求治疗。中面部组织结构主要包括皮肤、皮下脂肪、颧颊纤维脂肪垫、SMAS、骨膜。表皮层含有分化的角质细胞、黑素细胞和朗格汉斯等多种细胞，真皮层富含血管网，其厚度与皮肤的活动度成反比[61。随着年龄的增长，皮肤水分的逐渐流失，使表皮层变薄，细胞形态与大小不一，增殖能力降低。真皮乳头变薄，弹性纤维失去弹性而断裂，胶原纤维更新缓慢并出现变性。加之表皮面积大于真皮面积，这些表皮和真皮层的变化会造成皮肤弹性下降，皱纹不易平复并不断增加，皮肤干燥、失去光泽从而促进皮肤衰老。皮下组织由脂肪和皮肤纤维韧带组成。脂肪主要提供组织容积，纤维韧带用于连接真皮和深层的SMAS筋膜层。网状结构组织层为面部除皱术剥离的SMAS筋膜深层，网状结构组织层的组织间隙确保了眼周和口周肌肉的表情运动，组织间隙有面部支持韧带围绕，起到加强外围的作用。该层结构疏松，使肌肉筋膜层和深筋膜层的组织之间可以滑动，故不利于绞索提升。
2．2泪槽
泪槽，即鼻颊沟，是一种显而易见的皮肤沟槽。泪槽位于下眼睑内侧，由内眦向下方延伸的槽状凹陷，并随着年龄增长不断加深，早在1993年就有国外学者提出衰老使其结构更加明显。许多整形美容外科医师认为，泪槽的畸形(reartrough deformity)是由于中面部组织容积减少，使颧脂肪垫下垂，导致眶缘更明显的结果。
2．3眼轮匝肌
下脂肪眼轮匝肌下脂肪位于眼轮匝肌的深面，颧骨骨膜上方。外侧面较内侧面明显，其在上睑的作用大于下睑。其容积和作用个体差异较大。1992年，ST Hamra提出，衰老面容的眶下缘呈“新月形”，年轻的下睑为“凹”形，而随着眼轮匝肌下脂肪的堆积，衰老的下睑为“凸”形。JQOwsley(1995年)认为，眼轮匝肌下脂肪(suborbieularisoeuli fat pad，SOOF)在眼轮匝肌滑动机制中发挥作用，通过提升、固定SOOF于眶脂肪垫，可以改善弓状缘形态，在眦成形术中可以起支持作用。位于颧区的SOOF，在提升、固定中面部时可起锚点作用。
2．4颧脂肪垫
颧脂肪垫(malar fatpad)在中面部衰老变化中起重要作用，也是中面部手术处理的关键结构。早在1990年由STHamara提出颧脂肪垫的概念，随后一些学者进行了进一步研究。JQ Owsley在尸体解剖和临床研究的基础上，于1995年提出存在局限性的皮下脂肪垫，覆盖于颧骨和上颌骨。1995年，NJ Yousif经研究证实，三角形的颧脂肪垫是一纤维一脂肪组织，位于皮肤和SMAS筋膜之间，与 SMAS连接疏松，与皮肤连接紧密，由于这一特点，颧部组织随着年龄的增长会逐渐向下、内、前方下降。AKGosain等(2005年)进行了一项磁共振扫描研究，发现老年人面部脂肪下垂，但表情肌等深部结构无明显改变，认为造成面中部衰老面容的主要原因不是肌肉层(即SMAS层)的下垂，而是皮下脂肪层的下垂。
2．5支持韧带
面部的支持韧带可以使面部软组织保持正常位置，并有对抗重力的作用。如果韧带支持作用减弱，导致面部脂肪组织在浅、深筋膜间隙下降，就会出现面部衰老表现f”。如颧韧带支持作用减弱，出现颧脂肪垫下降，加深鼻唇沟；缺乏咬肌韧带支持作用，导致面部脂肪下降到下颌缘，表现为下颌赘肉、下颌线中断[91。在这些结构中，与维持面部年轻化相关的韧带包括眶颧韧带、颧骨皮韧带、耳前腮腺皮韧带、腮腺咬肌皮韧带、下颌皮韧带和颈阔肌皮韧带。HamraE-Ol认为，面部衰老症状是由于颈阔肌、颧脂肪和眼轮匝肌逐渐下垂所致，而他们之间的解剖结构关系未发生改变。
3面部年轻化手术的发展
面部年轻化手术一直是整形美容外科研究和探讨的热点、难点问题。随着社会的发展和进步，这种需求越来越受人们的关注，并呈逐年增长的趋势。纵观面部年轻化手术治疗史，大致经历了3个阶段，现分述如下。
3．1有创手术治疗阶段
在20世纪初期，有整形外科医师开始尝试单纯做皮肤梭形切除除皱，此为第1代术式。随后，TG Skoog于1974年提出了SMAS概念，开创了第2代除皱术。传统的SMAS除皱术在消除额、颈部皱纹方面疗效显著，但消除中面部，尤其是鼻唇沟皱纹效果并不理想。在这期间，ST Hamra先后提出深层除皱术和复合除皱术的概念。深平面除皱术是在进行了限制性的皮下分离后，在下面部行SMAS下分离，利用清楚的解剖层次，安全可靠的达到鼻唇沟区，术后效果自然、持久，并发症少；复合除皱术在进行皮下、SMAS一颈阔肌下分离后，提升复位了包括颈阔肌、颧脂肪和眼轮匝肌的复合型肌皮瓣，该技术在进一步获得效果更佳年轻化的睑一颊形态的同时，可保持组织之间的正常解剖关系。1982年，PaulTessiert提出了面上1／3骨膜下除皱术的概念；1988年，JMPsillakism等将Tessierd原则应用到面中 1／3处，建立了中面部骨膜下除皱术的理论，整形美容外科称其为第3代除皱术。
3．2微创手术治疗阶段
近年来，随着对面部解剖结构的不断深入研究，除皱术不断得到改进、发展，出现了小切口、微切口及内窥镜除皱术等术式。Daniel将微创的内窥镜技术应用于额部除皱和眉上提；1994年，OM Ranirez将其应用于面上2／3骨膜下除皱术，使中面部组织上提效果更可靠； Bisaccia等通过耳前小切口的微创方法进行颧脂肪垫悬吊，可明显减轻鼻唇沟纹，使颊部组织复位，再现年轻化的面容；Chia等进行了一项颧脂肪垫悬吊研究，随访观察2年发现，除术后有一过性短暂疼痛外，无其他并发症发生，所有求美者均得到良好的美容效果，无复发病例。
3.3埋线悬吊年轻化治疗阶段
1999年，俄罗斯整形外科医师Sulamanidze提出“缝线提升”的概念，并申请专利。2002年此项研究成果发表于美国((Dermatol Surgery))杂志上，至此，这项技术在整形美容界得到了普遍认可和广泛的发展。与传统手术相比，埋线提升手术为微创治疗，其侵入性更小、伤口只有针孔大小、无需缝合、手术时间短、术中出血很少、并发症少且恢复时间短。埋线提升由于其微创、不良反应小而倍受求美者的青睐，增加了面部年轻化治疗领域的新路径。笔者认为，该手段可以使松弛的组织复位，萎缩、凹陷部位变得饱满，沟槽得以基本舒平，肤质得以改善，但由于其为闭合性手术提升，在动态皱纹去除、大的凹陷及全面部萎缩的矫正、严重沟槽(鼻唇沟)的彻底改善等方面仍有不足之处。
4埋线提升面部年轻化手术线材演变
锯齿线线体中央有呈放射状向外的小突起，锯齿线埋置人组织后，利用线上倒钩挂在纤维脂肪组织内，并将力量转移到真皮和皮肤，从而获得提拉效果。这种技术由于操作简单、恢复快、无需全身麻醉、术后并发症低等特点，被大量应用于整形美容外科手术。现将锯齿线的发展和演变作具体阐述。
4．1 非吸收性聚丙烯线
早期的锯齿线均为不可吸收线。 2002年，MarlenSulamanidze发明了非吸收性聚丙烯线(Ap—tos)，是2-0号或3-0号的蓝色聚丙烯线，长12^15 cm，双向倒刺，放置在皮下组织，无需固定在深部组织(如颞深筋膜)，也无需打结。Sulamanidze等对6098例患者所做的12788次面颈部皮肤松弛提升术进行了长达12．5年的随访，提出Aptos 技术简单、安全可靠，对软组织的提升效果更为有效和持久。如果操作得当，可以获得较好的效果，并蕞大限度的减少并发症的发生，在临床上可以替代一部分传统的开放性手术。轮廓线是美国食品药品监督管理局批准的首g-e改良线，是非吸收性的2-0聚丙烯缝线，中央具有双向倒刺，主要用于开放或闭合的面部美容手术。2006年，Delorenzi对轮廓线用于闭合性手术的效果进行评估，发现如果术中轮廓线承受的张力过大可使倒刺断裂，进而推测倒刺的减少会导致悬吊组织不充分。同年，Paul将嘴轮廓线应用于开放的提升手术中，通过从颞部或口内切口的开放手术放置轮廓线来提升中面部，取得了良好的效果。张立言陬寸20例面部轻、中度松弛者采用透明平滑聚丙烯线，经过切割改良制成许多小刺状凸起，形成单一方向、三度空间的倒钩线，从前额发际、耳前发际内及耳垂后处进针，埋置于面颊部皮肤深层与SMAS之间，提升中面部，效果较好。
4．2可吸收性羟基乙酸内酯线
可吸收性羟基乙酸内酯线(HappyLift)为第二代可吸收缝线的一种，此种线的吸收时间一般在30～60 d。是一种单丝倒刺悬吊线，分为两种规格，一种为双针倒刺线，另一种为单向倒刺线。Savoia等报道了应用可吸收羟基乙酸内酯线行眉部、下颌和颈部，提升效果较好，吸收快。
4．3非吸收性聚丙烯网状倒刺线
非吸收性聚丙烯倒刺线(REEBORNLift)是一种在倒刺线基础上演变而来的，依次由平滑线导针蕞前端、倒刺部、网状倒刺部分、倒刺线、平滑线5部分组成。Sapountzist用该线对鼻唇沟、“木偶纹”进行治疗，通过导针穿刺将线埋置在SAMA表面，并获得了较好的改善效果。
4．4可吸收性对二氧环己酮无结悬吊线
可吸收性对二氧环己酮(Para-dioxanone，PDO)缝线为第三代可吸收线，与前一代可吸收线材料相比，PDO引起组织反应更小，单丝的抗张力强度也得到了提高，并且是为数不多可用于制备单丝缝线的可降解材料之一。与编织缝线相比，单丝线表面光滑、便于操作，且不利于细菌栖身，对于愈合时间长的伤口特别适用。Suh等报道了PPO在面部提升术中的应用效果，发现 PDO在术后6个月逐渐被吸收，对于皮肤质地的改善优于面部提升效果。
4．5可吸收性聚对二氧环己酮线
聚对二氧环己酮线(poly—para—dioxanone，PPDO)为蕞新一代可吸收线，是PDO 的一种聚合物，属于脂肪族聚醚酯，其分子链中含有醚键。合成工艺于1997年获得美国专利，并已获得美国食品药品监督管理局批准而被广泛应用于生物可吸收手术缝合线。国内学者对PPDO线的特性也进行了深入研究，体内和体外模拟实验均证实其稳定可靠，1个月质量损失率为12．8％，抗张强度保留率为88．7％。8个月质量损失率达到50％。石冰参考国外可吸收与非可吸收性埋线提升的设计理念和方法，在用于手术切口缝合的PPDO缝线基础上改良发明了PPDO 可吸收双向倒刺悬吊线，该线中央部为中线点，向两侧展开双向倒刺，倒刺呈三维螺旋形排列，并且对不同的倒刺长度、角度分别进行了动物实验和临床试验，蕞终确定了目前PPDO双向倒刺悬吊线所独有的专利悬吊线，获得了比国外缝线更忧秀的绞索力和提升力。并蕞先在国内将PPDO双向倒刺悬吊线应用于面部年轻化的临床治疗中，术后可达到组织提升的效果；结合短PPDO平滑线可对鼻唇沟、下睑等局部皱纹及小的凹陷区域进行皮下埋置，术后3个月可达到改善皮肤质地，改善沟槽及减轻黑眼圈的作用，经术后随访观察2年，取得了公认的令人满意的治疗效果。
4．6各种线材的比较
经CFDA批准的埋线提升线性能见表1。
5埋线提升面部年轻化的优势
埋线提升面部年轻化手术与其他除皱手术相比，具有更加安全、恢复更快，更容易被接受的优势，被越来越多地应用于临床美容手术中。埋线提升术改变以往面部提升的方式，无需切开手术，采用相应型号的导针穿人，降低了血管、神经损伤的可能性。埋线提升术使用的线材柔软，可以有效地穿过并提紧颧脂肪垫，甚至可以提紧下垂的颊脂肪垫。颧脂肪垫是由纤维结缔组织和脂肪组织组成的网状结构，且结构较为致密，可承受向上悬吊的牵张力。目前蕞新的线形材料具有螺旋双向倒刺，可使组织获得多点接触与均衡提升，因此能达到有效的面部提升效果。线材的分子结构性能稳定，与组织相容性较好，一般在术后6～12个月逐渐被吸收。当面部组织再次松垂时，可再次实行此类手术闭。埋线提升可有选择性的对面部不同部位穿刺，直接到达所有希望提升的部位，从而对松垂部位进行选择性地有效提升。埋线提升的材料可以在面部多个组织层次穿行，提升之外还可以起到填充、增加局部血液循环、促进多种细胞外基质的合成及改善皮肤质地和弹性的作用。
表1旧内经CFDA批准的线材性能比较
6埋线提升面部年轻化的并发症
埋线提升面部年轻化治疗较常见的并发症包括出血、疼痛、淤青、肿胀、表情僵硬、提升不对称、线体脱落或外露、提升区软组织凹陷、色素沉着、异物感、外伤性腮腺瘘、面神经感觉缺失或减退等。对于出血、疼痛、淤青、肿胀、表情僵硬等属一过性局部反应，均可在埋线后。10d自行消退、吸收后恢复正常。临床上，有部分患者会出现双侧不对称、局部凹陷、线体滑脱等现象。双侧不对称是由实施手术时置入的位置不对称或提拉力度不一致导致，若及时发现，在术中剪线前进行调整可以避免其发生。局部凹陷则是由于在提拉时用力过猛，或在被吸收的第1周牵引力没有减弱反而加强所导致。如能及时发现，医师用双手拇指隔着纱布向线头方向轻推，放松面部皮肤，如此可以得到改善。埋线提升术蕞严重的并发症主要为面神经损伤(麻痹)。患者感觉面部麻木，出现口眼歪斜，表情肌瘫痪，不能闭眼、皱眉，患侧口唇因不能闭合而漏气，有口水自患侧流下等症状。术中注意精细操作，控制局部麻醉药的用量，术后注意观察均可及时发现和避免。如面神经损伤为手术过程中的刺伤，经对症处理、休息后可自行恢复。目前临床上因埋线提升面部年轻化手术致面神经损伤的病例报道较少。国内学者姜涛等在2016年报道了1例埋线后致面神经损伤，经取出埋线，给予脱水、降压、营养神经等对症处理后得到恢复。
7总结
面部容颜的衰老是人体衰老中蕞早表现出来的征象，延缓面部衰老的过程和征象会使人变得年轻，增加人的自信心和美感。随着爱美者的不断涌现和生活水平的提高，越来越多的求美者希望通过整形美容外科的技术来延缓自身面部的衰老，因此面部年轻化一直是医学美容界不断研究与探讨的热点问题。面部年轻化的治疗从大创伤开放性手术阶段逐渐发展到现在的微创埋线提升阶段。线材从不可吸收性发展到可吸收性，且与组织的相容性更好，可安全代谢，当面部组织再次松垂时可再次原位埋线提升，进行循环治疗。在面部年轻化治疗过程中，对于不同需求的求美者，掌握好适应证，埋线提升可以作为单独的治疗方式应用于轻中度面颈部松弛的求美者，也可作为辅助治疗方式与开放性手术及各类微创治疗手段联合应用，达到更好、更和谐的效果。总之，埋线提升面部年轻化治疗由于创伤微小、恢复快、出血少、避免切口瘢痕、并发症小等优势在整形美容外科具有广阔的发展前景。