「医学整形」了解肿胀麻醉

前言

肿胀麻醉的定义即采用超低浓度、大剂量、大容积的局麻药(目前常用利多卡因)注射浸润至皮下脂肪组织内，作为脂肪抽吸的麻醉方法，称为肿胀麻醉技术，简称为肿胀麻醉。属于特殊的肿胀浸润麻醉，或肿胀技术，也有的叫膨胀技术。抽脂术是目前治疗皮下局部脂肪堆积的有效方法。肿胀麻醉法已广泛用于脂肪抽吸术中，也用于皮瓣修薄术等。1987年Klein首先发明并应用肿胀麻醉于吸脂手术。

(1)有利于脂肪抽吸：由于较大剂量液体的使用，皮下脂肪被扩张而质地变软，易于脂肪的抽吸，脂肪抽吸量大，减肥快，效果好。愈合后皮肤外观平整，无高低不平现象。

(2)出血少：因血管被大量液体所压缩和肾上腺素的作用使出血量减少。

(3)安全可靠：用肿胀局麻混合液减少手术和麻醉的危险，可避免椎管内麻醉或全麻的风险。组织损伤轻，增加了手术的安全及有效性，手术效果好。

(4)麻醉时间长：低浓度的利多卡因麻醉效果可持续时间长达16h，术中、术后镇痛效果好，恢复快，不必住院。

(5)误损伤的概率小：细小的神经被麻醉液所分隔，抽吸操作中被损伤的概率减小。

(6)利多卡因不会达到中毒水平：该法用0．05％～0．1％浓度、0．5g／L利多卡因溶液加入1：200000肾上腺素溶液和碳酸氢钠1mmol／L，以60～80ml／min的速度进行皮下浸润，肿胀液中利多卡因浓度低，虽然一次所用总量可达到中毒剂量，但不会达到中毒水平。如果短时间内静注或肌注250mg利多卡因，即使低于中毒剂量，也可能造成毒性反应的险情。

(7)术中补液量少：肿胀液为生理盐水，大剂量灌注于皮下脂肪组织中，等于皮下输液，故静脉内补液量减少，尽管脂肪吸出量达500ml甚至更多，甚至几个小时不必输液、输血。但为安全起见，可以输液，这样也为治疗和万一抢救建立一个液体通道。

(8)联合麻醉优点更多：肿胀麻醉是局麻范畴，局麻是不完善的麻醉方法，肿胀麻醉难以让受术者安全舒适地度过手术期，肿胀麻醉仍可产生疼胀感，部分受术者不能接受。此时可选择MAC+肿胀麻醉，或强化麻醉+肿胀麻醉，或基础麻醉+肿胀麻醉，或硬膜外麻醉+肿胀麻醉，或全麻+肿胀麻醉等，使受术者在舒适的睡眠中完成手术，此时的利多卡因用量可减少2／3，甚至不用。

肿胀麻醉方法

注射量根据吸脂部位的多少，达到100～10 000ml不等。一般总量应>预吸除量的1．5倍。利多卡因总量<35mg／kg，为常规用量的3．5倍。注射器械可选用20～50ml注射器，用手推注，但费力、费时。注射针头为专用的、前头为钝头的、长20～40cm、管径为2～4mm的注射针头。近年来国内研制注水机及脂肪抽吸术多头注水针管，以注水机为动力，开动开关即可注液，大大减轻了劳动强度，节省了注水时间，提高了效率。

肿胀麻醉液在皮下用交叉、深浅两层注法，由远及近地推注。注速不可过快，以防液体漏出。使术区产生均匀的中、重度肿胀。

肿胀麻醉管理

  1．加强监测。按全麻的监测项目进行监测。

  2．预防局麻药毒性反应。由于肿胀液内存在大量局麻药，有发生局麻药毒性不良反应的可能性，临床使用中应予注意。特别是抽脂面积大、局麻药超量使用时，局麻药的毒性不良反应会增多，死亡率增加，吸脂术死亡率可高达1：5000。预防方法：

  (1)将大面积的吸脂区域进行划分，在不同时期分段进行吸脂。

  (2)提高吸脂的操作速度，尽量缩短肿胀液在组织内停留的时间。脂肪被不断吸出的同时，局麻药也被吸出。

  (3)加用MAC等辅助麻醉后，利多卡因的用量减少。

  3．加强呼吸管理。过度肥胖者注射肿胀液后，因腹部负重产生窒息感。在采取分区域注射肿胀液的同时，取头高位，增加氧吸入浓度。当受术者有异常时，首先排除局麻药毒性不良反应，并对症处理。

  4．适当控制液体输出。因肿胀液不可避免地经组织和毛细血管吸收人血，可增加一定容量负荷，应注意发现和处理。

肿胀麻醉的并发症防治

1．并发症不可避免。

同其他麻醉一样，肿胀麻醉也不可避免地发生并发症，不但影响手术效果，严重时甚至危及生命。认真准备、精心操作，可避免大多数并发症。

2．并发症防治

  (1)利多卡因中毒：

临床上并未发现利多卡因导致的中毒反应，一是肿胀液中的利多卡因被过度稀释，以及肾上腺素收缩血管的作用、大量肿胀液对血管的压迫作用等因素，使单位时间内利多卡因的吸收相对减少。二是在肿胀麻醉时，利多卡因用量已达安全剂量十数倍之多仍然安全。因注入肿胀液后血浆浓度峰值是导致利多卡因副作用的蕞低阈值。肿胀液中利多卡因浓度达38．3mg／kg，血浆浓度才1．68μg／ml，若肿胀液利多卡因浓度>38mg／kg就不安全，故应严格控制肿胀液中利多卡因的用量。多部位、大面积地吸脂，不要一次进行，而应分期进行。

  (2)体液平衡：

如何防止抽脂术中的血容量减少而致低血容量性休克或液体过多而致肺水肿?总入液一静脉输液量+皮下肿胀液灌注量，总出液一尿量+总吸脂量+出血量+切口引流液或渗出量；局部体液量一(肿胀液量+静脉入液量)一(吸出脂液量+尿量+术中引流量或术后1h引流量)。局部体液量＞70ml／kg者，应采用利尿剂利尿，防止体液过多等。

  (3)脂肪栓塞综合征：

此并发症是抽吸术蕞严重的并发症，是主要死因。出现典型的三联症：呼吸窘迫、意识障碍和皮肤瘀斑。发生在术后24～48h，确诊率85％，还有血小板减少、贫血、心动过速、低血钙及发热等表现。胸片无特异表现。治疗为肺呼吸机支持、小剂量溶脂酶、大剂量皮质激素等。超声吸脂术未见有脂肪栓塞综合征报道，可能与其血管损伤小有关。

  (4)深静脉血栓形成与肺栓塞：

发生深静脉血栓形成及肺栓塞的因素为静卧、血液高凝状态、血管内皮细胞损伤等。手术时间长、术后不早期活动及术中血管破裂等均为诱发因素。年龄>40岁、既往有血栓栓塞史、口服避孕药史者应注意。主要症状为小腿疼痛或发紧感、肿胀、踝背屈时疼痛加重等。辅助检查有超声多普勒、纤维蛋白原扫描等。肺栓塞主要症状为胸痛、咯血、精神症状、心动过速或过缓、发热等。术后突发性呼吸困难应高度怀疑此症。辅助检查X线胸片、通气灌注扫描、肺血管造影可以协助诊断，胸片示非特异性炎症性改变或类似于肺不张的表现。治疗应首先静脉肝素化，用量5 000～10000U，后以1000U／h维持，使凝血酶原时间达正常值的2倍；口服抗凝药华法林，以蕞小量维持2周。预防措施为术后早期活动、抬高患肢、高危人群术前2h皮下注射小剂量肝素5000U，术后每12h注射5000U。

  (5)肺炎：

报道较少，为吸脂范围延伸扩大至胸廓，术后采用固定措施使呼吸受限制等，导致肺不张后继发肺炎，用抗生素治疗。

  (6)感染：

发生率为0．4％。预防措施为手术室内严格消毒，器械严格灭菌，术中规范无菌操作，行大量吸脂或吸脂同时给予抗生素预防感染。若已感染时，应行细菌培养及敏感实验，以指导抗生素治疗，局部治疗及引流，抬高患肢，加强营养及支持疗法。常见感染菌为葡萄球菌、分枝杆菌等，金黄色葡萄球菌可致严重的中毒性休克或致坏死性筋膜炎，后者多以混合性厌氧菌或β溶血性链球菌为致病菌，症状出现在手术后24～36h，应积极救治，行外科清创、抗生素、支持疗法、液体复苏、激素及高压氧等治疗。

  (7)出血及瘀血：

一般性抽脂术的出血量很少，若损伤重要血管或一次性抽脂面积过大，而未及时补充所丢失的血容量，可导致休克等，甚至危及生命。腹部大量抽脂者的血清肿发生率较高，约为0．8％。降低血清肿发生率的措施：减少腹部作用时间(超声抽脂术的发生率高达20％)，大量抽脂时放置引流；当血清肿发生后适当加压包扎。

  (8)热损伤或低体温：

热损伤只发生在超声吸脂术。预防：在湿环境下运用超声能量；超声探头保持运动状态，否则探头导致显著高温。低体温是大量抽脂术常见的并发症。多为皮下输入与室温相同的肿胀麻醉液，液体被抽吸后，热量也大量丢失；硬膜外麻醉及MAC等麻醉原因；低温环境，室温在18～25℃，手术消毒时全身裸露等失热；手术时间长达4～5h，身体散热多；输入大量与室温相同的液体使体温进一步降低，对机体产生不利影响，受术者寒颤、HR增快、血压升高；严重时心动过缓、房颤、室颤；呼吸及凝血功能紊乱等，抽脂术应重视防治。术中采取有效措施防止机体热量丢失，避免术后低体温出现。措施：肿胀液应加温至37℃左右；维持手术室适宜温度；非术区覆盖足够敷料，并保持敷料干燥；静脉输液加温至37℃左右；尽量缩短手术时间。

  (9)其他少见并发症：

据报道有急性听力丧失、腹壁假性脂肪瘤形成、心绞痛、肠梗阻、皮肤坏死、感觉迟钝、皮肤凹凸不平、内脏穿孔、肾上腺毒性反应及呼吸抑制等。同其他麻醉一样，肿胀麻醉也使受术者处于各种并发症危险之中，麻醉医师应加强责任心，使受术者安全度过围术期。