捆绑技术在鼻尖支架加固中的临床应用

[摘要]目的：探讨一种新的捆绑技术在鼻整形术鼻尖支架加固中的力学稳固效果。方法：12例外鼻外观不良，均应用自体鼻中隔软骨移植物做延伸鼻中隔、鼻小柱软骨支架，结合自体移植物在软骨支架各连接处进行捆绑加固。结果：应用捆绑技术的软骨支架更稳固，鼻尖力学结构得到显著加强。结论：使用新的捆绑技术改善了现代鼻尖成形方式，更好控制鼻尖形态，也更容易获得预期的效果，减少术后鼻尖突出度的丢失。 

[关键词]鼻中隔软骨；耳软骨；鼻整形；移植；鼻尖

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2017）03-0001-03

现代鼻整形手术广泛应用自体鼻中隔软骨移植物进行鼻中隔和（或）鼻小柱延伸，来专门改善东亚人低鼻、短鼻、鼻尖圆钝肥大等问题[1]。笔者科室应用新的捆绑移植物技巧改善了现代鼻尖成形方式，使得软骨支架更稳固，鼻尖力学结构得到显著加强，可更好控制鼻尖形态，减少术后鼻尖突出度的丢失。 

本组共12例，均为女性，年龄18～35岁，平均24岁。其中修复手术者5例，术中均发现鼻中隔延伸连接处的鼻中隔软骨发生病理性改变，较周围正常软骨更加薄弱。既往鼻中隔延伸术所用材料为Medpor者2例，均出现鼻尖上旋；材料为耳软骨者3例，其中鼻尖上旋者1例，鼻尖突出度不足者3例，鼻中隔延伸支架连接处鼻中隔软骨尾侧缘缺损者1例。初次手术者7例，共同特点是鼻中隔软骨发育不良，鼻尖低平、肥大，合并有鼻背隆起不足，术中当蕞大限度应用软骨移植物延伸鼻中隔及鼻小柱后均出现支架的强度及稳定性不良。本组中驼峰鼻2例，宽鼻4例。

术中鼻中隔及鼻小柱延伸移植物主要为鼻中隔软骨。捆绑技术是指在软骨支架的各个连接处应用自体移植物进行捆绑加固的移植物技巧，材料来源主要为鼻翼软骨外侧脚头侧的带有纤维组织的软骨切除物，也可用肋软骨或耳廓软骨骨膜、假体包膜。隆鼻材料为膨体聚四氟乙烯假体。

2.1 麻醉方法：经口插管全麻＋局部麻醉。局麻药配比：2％利多卡因10ml＋1％罗哌卡因10ml+1:200 000肾上腺素。

2.2 手术过程

2.2.1 全麻麻醉满意后，术区注射局麻药。

2.2.2 采用经典的双侧鼻前庭鼻小柱“Goodman”切口。切开皮肤后紧贴鼻翼软骨表面剥离，在鼻骨骨膜下剥离出假体腔隙并用湿纱布条填塞。将侧鼻软骨与鼻翼软骨的外侧脚间韧带进行分离，切除外侧脚头侧大小约12mm×2.5mm条状带膜软骨，外侧脚宽度至少保留6mm。在鼻中隔尾部锐性剥离，暴露鼻中隔软骨前角软骨膜，以D形刀剥离软骨膜直至暴露淡蓝色的鼻中隔软骨，剥离器剥离软骨膜后打开部分侧鼻软骨与中隔软骨移行处，暴露整个鼻中隔软骨。判断鼻中隔软骨强度，预估鼻中隔切取范围，保留鼻中隔软骨“L”形支架（保留足够宽度软骨，防止术后鼻坍塌），切取适当的鼻中隔软骨。

2.2.3 根据实际的软骨需要量和已取出的中隔软骨量来确定耳软骨的切取量，在耳前入路自耳甲艇、耳甲腔区切取耳软骨，取下的耳软骨浸泡在生理盐水中备用。

2.2.4 将取下的鼻中隔软骨，精确制成两片鼻中隔延伸移植物，一片鼻小柱延伸物。根据鼻背的长度和鼻尖的高度，将鼻中隔延伸物放到鼻中隔尾端两侧，以5-0聚对二氧环己酮线缝合固定，并以12mm×2.5mm外侧脚切下的条状软骨移植物以倒“U”形包裹在鼻中隔软骨尾端连接处，以5-0聚对二氧环己酮线缝合固定，使移植物牢固地“捆绑”鼻中隔软骨尾端连接处（图1）。鼻小柱内侧脚之间放置鼻小柱延伸移植物，鼻中隔延伸物与鼻小柱延伸移植物在鼻尖处交汇以5-0聚对二氧环己酮线缝合固定形成鼻尖延伸“L”形支架。将鼻翼软骨内侧脚及穹窿部缝合固定于延伸“L”形支架。耳软骨制成盾形鼻尖移植物，在高于软骨支架顶端2mm左右的位置缝合固定，形成鼻尖突出点。

       2.2.5 鼻尖支架完成后，将雕刻好的假体置入鼻骨骨膜下腔隙，根据鼻尖的高度和鼻背情况，修改假体形状，假体尾端缝合固定于与鼻翼软骨外侧脚交汇的鼻中隔软骨。完成剩余操作后，5-0薇乔可吸收线鼻柱倒“V”切口尖端皮下缝合，用6-0威高尼龙线缝合皮肤，5-0薇乔缝合前庭皮肤，5-0蛋白线缝合鼻中隔。

2.2.6 术后用胶布包扎鼻夹板外固定7d，鼻腔内填充医用吸血海绵24h，术后常规预防感染治疗5d，于1周后拆线。

术中使用捆绑技术有力地增加了鼻中隔延伸和（或）鼻小柱延伸支架的强度及稳定性，12例患者术后随访3个月～1年，各种鼻尖缺陷在美学上均得到显著改善。术后鼻尖力学稳固，鼻尖形态、突出度保持完好。术后2例出现不同程度的鼻尖增生；嗅觉迟钝者3例，3个月后均恢复正常。典型病例如图2。

鼻的形态及功能取决于鼻的三类解剖要素：框架、支撑和外覆盖。框架包括骨和软骨；结缔组织和韧带提供支撑，将框架保持在一起；外覆盖即皮肤软组织罩[2]。决定鼻尖突出度及鼻长度的软骨框架，主要是鼻中隔软骨及鼻翼软骨。东亚人的鼻翼软骨及鼻中隔软骨较小、较薄、强度较低，更多地依赖韧带和结缔组织的连接提供支撑，故鼻尖软骨框架较短、较低平，同时东亚人皮肤及皮下组织较厚，导致鼻尖外观短缩、低平、圆钝、肥大等[3-4]。针对东亚人鼻尖软骨框架问题，临床上大量应用自体鼻中隔软骨或肋软骨移植物来延伸鼻中隔或鼻小柱的软骨支架，实现其延长或抬高。临床实践证明：自体鼻中隔软骨或肋软骨移植物符合软骨支架的软骨强度要求；缝线可替代结缔组织及韧带提供支撑，将移植物与原位鼻中隔软骨和鼻翼软骨缝合、保持在一起。但问题是，为了获取鼻中隔软骨或肋软骨时的方便和安全，在获取之前，须彻底分离软骨膜，另外，在采用肋软骨作为移植物时，为了将移植物缝合固定在鼻中隔软骨尾端的两侧，也须彻底分离原位鼻中隔软骨尾端部分的软骨膜，因而软骨移植物和原位鼻中隔软骨表面光滑，在延伸鼻中隔或鼻小柱时，软骨移植物与原位鼻中隔软骨间没有广泛的纤维粘连，仅靠数根缝线的缝合拉拢，属于透明软骨的鼻中隔软骨或肋软骨移植物易受缝线的切割作用，易造成软骨损伤，连接处失稳，强度降低。另外，既往鼻中隔或鼻小柱延伸术造成原位鼻中隔软骨连接处发生病理性改变，更加薄弱，甚至缺损[5]，此时即使蕞大限度应用自体鼻中隔软骨及耳软骨移植物，但依然可能出现软骨支架的强度及稳定性不良，此时情况比较棘手。
       而捆绑移植物均是“边角余料”，不增加软骨供区。切除的鼻翼软骨外侧脚头侧的带状部分为首先选择材料，为复合组织，呈“三明治”结构，中间层是胶原纤维编织松散、柔软、有弹性的鼻翼软骨[6]，软骨两侧紧密地被覆软骨膜，该复合组织兼具弹性和韧性。次选材料有假体包膜、耳软骨或肋软骨的软骨膜，为单纯的致密纤维组织。捆绑移植物呈“U”形跨坐于软骨支架的连接处，三面紧密包裹，缝合固定，外覆加强软骨支架连接处的强度及稳定性。捆绑移植物取材方便，且取自自体组织，组织相容性好。
      捆绑技术因下列几点优势可增强软骨支架连接处的强度和稳定性：①增加软骨连接处厚度，胶原纤维数量增加，强度相应增加；②因捆绑移植物含有致密纤维网架，可抵抗缝线的切割，因此将其缝合固定时缝线可以绷得更紧，将连接处的软骨更紧密地拉拢在一起；③捆绑移植物呈“U”形横跨连接处，于其三面紧紧包裹，有效限制连接处软骨杆件活动；④软骨支架在搭建过程中需要多次调整角度、触碰、缝合，容易在此过程中造成软骨的力学结构节点因为应力造成撕裂、破碎。捆绑移植物能够在原有结构中力学节点的应力集中部位形成多维力学结构，解决应力集中造成的二次损伤，从而保证软骨支架的完整；⑤捆绑移植物内表面和外表面的纤维远期可与连接处软骨和周围软组织紧密融合，加强新软骨支架与周围组织的纤维连接，有利于保持软骨支架的长期力学强度；⑥捆绑移植物细小，蕞大不超过12.0mm×2.5mm，不影响连接处软骨的营养供应[5]。
        我们在多种术式的鼻中隔延伸和（或）鼻小柱延伸中应用捆绑技术，板条状[5,7]如图1B，基于李爱林的术式[8]如图3，端-端（end-to-end）或舌榫式（tongue-and-groove）[9-12]如图4，效果显著。应用新的捆绑移植物技巧改善了现代鼻尖成形方式，使得软骨支架更稳固，鼻尖力学结构得到显著加强，可更好控制鼻尖形态，更容易获得预期的效果，减少术后鼻尖突出度的丢失。