Thermage眼部专项治疗第一期丨眶部解剖基础
导语
Thermage眼部治疗是对眼部系统的治疗，这套系统涵盖了眶内眼睑部分以及眼睑支持架构（眉、额肌、中面脂肪室及筋膜系统）。在进行眼部治疗前，不仅仅要对眼睑衰老的类型进行分析而且应当对眉下垂、额部松弛以及中面脂肪系统松弛进行分析，采用相应的Thermage治疗方案进行有效的治疗。单纯的进行眼睑治疗是有效的，但全面的分析治疗眼部系统能够更好的提高患者满意度。所以我们眼部培训将不仅仅涉及眼睑的分析和治疗，更主要的是对眼部系统的个性化治疗。
Thermage眼部专项治疗第一期内容《眶部解剖基础》 ，将为各位介绍与Thermage眼部治疗相关的眶部解剖，也是Thermage眼部治疗的基础，更好的使我们掌握眼部治疗要点，涉及Thermage眼睑治疗的评估、眼部个性化治疗规划 及 眼部治疗敏感区等内容， 这些都是Thermage眼部治疗成功的重要因素。
首先，眼眶是容纳眼球及其附属结构，呈四棱锥形的骨腔。上壁与前颅凹，额窦；下壁与上颌窦；内侧壁与筛窦、鼻腔，后方与蝶窦相邻。Thermage眼睑治疗治疗头EYE tip 0.25仅是针对眶骨以内上下眼睑区域进行治疗，对于眶周老化治疗如提眉、轻中度眼袋等，则需要黄金全能治疗头，这一点是需要我们的操作医生明确掌握的。
需要说明的是在临床中我们部分医生转印眼部网格纸时，或操作眼睑区域时往往范围超过眶骨区域而在眶骨外进行操作，这样其实是无治疗意义反而造成眼部治疗头发数浪费。
眼睑分为上睑和下睑，两者在内眼角和外眼角汇合，通过闭眼来保护眼睛，眼睑可分为3层：前层（外层）包括眼睑皮肤和眼轮匝肌，中层由眶隔、眶后脂肪、睑板构成，后层（内层）由结膜、上睑提肌腱膜以及对应的下睑缩肌构成（详情如下图所示）。在后面我们会进行针对性重点介绍。
眼睑皮肤是人体最薄皮肤之一。其厚度小于1mm，尤以上睑更薄，富有弹性，加上每天眨眼的频率高，更易形成皱褶，所以也就有“脸老老于眼”的说法。Thermage眼部治疗头可作用到0-1.1mm的深度，对于较薄的上下眼睑具有安全有效的抗衰效果，也是FDA认可对上下眼睑紧致提升除皱的治疗项目。
“符合美学特征的眼”是指具有美丽外形和理想比例相平衡的眼睛，健康年轻的眼睛显示极小的皮肤松弛，如果有也是在上睑，下睑和眉外侧区的皮肤紧致平滑，一般无皱纹和鱼尾纹。
上图为眼与眶周的理想比例，上睑分为眶隔部（眉以下）和睑板前部（睫毛以上），两者在睫毛上方6—8mm处交界，形成上睑褶皱（图5标识，中间8—10mm，两侧6—8mm）,男性低于女性，上睑褶皱的形成是由于上睑提肌牵张的结果，重睑和单睑即以上睑褶皱的有无作为标志。同时在Thermage眼部治疗中操作医生可需根据上睑松弛下垂的程度及褶皱的弧度进行眼部矢量与重点加强区的设计，对眼部的治疗方案设计具有重要意义。
眼睑的肌肉包括眼轮匝肌，上睑提肌和米勒(Mueller)肌肉，在这里我们不作赘述，眼轮匝肌位于皮下组织与睑板之间，围绕眼眶和睑裂的形似扁环的横纹肌肉纤维组织，属于闭睑肌，同时眼睑周围具有闭眼功能的肌肉还包括皱眉肌以及降眉间肌。
在眼轮匝肌下方有一层含血管、神经的脂肪层，称为ROOF（上睑）和SOOF（下睑）。
眼轮匝肌后脂肪（ROOF）位于上睑眼轮匝肌眶部深面，即弓状缘上方眉的深面。ROOF被帽状腱膜包绕，一般男性更为明显。ROOF也可视为额部脂肪垫的一部分，向头侧延伸到额肌深面约3cm高。额部帽状腱膜与眶缘骨膜附着处，内侧比外侧附着更牢固。随着年龄的增加，ROOF可能变得肥厚，尤其在外侧区域，导致在眉外侧段和上睑外侧臃肿。
眼轮匝肌下脂肪（SOOF）位于眼轮匝肌眶部的深面、眶外侧缘下方，延伸至颧骨下缘。在颊部，其下缘覆盖颧大肌、颧小肌、提口角肌和提上唇鼻翼肌的起点。在外眦韧带外侧的眶外侧缘浅面，SOOF和ROOF的外侧端通过脂肪组织相连。两个脂肪垫通过眶隔膜与眶脂肪分开。在下睑外侧，沿眶缘被眶颧韧带隔开。SOOF在眶颧韧带和颧骨皮韧带之间，可能会明显下垂形成颧袋。SOOF也可导致睑颊沟加深。
眶隔（上图蓝色标识）为一富有弹性的结缔组织膜，周围与眶缘骨膜相连，中央则与睑板前面附着，形成眼睑与眼眶间的隔障，分为隔前间隙和隔后间隙，眶隔在一定程度上阻止炎性渗出或出血在两者间互相蔓延。随着年龄的增长，眶隔牵拉作用逐渐减弱，导致眼眶内的脂肪膨出，严重时需行眶隔释放眼袋整形术。
眶脂肪为充填于眼眶内未被其他组织填充的眶腔间隙中的脂肪组织。眶脂体对眼球、视神经、血管、泪腺都有保护作用，起固定、软垫的功能，可减少外力对眼球震动的影响。由纤细的结缔组织隔膜形成的复杂网状结构支撑，上睑共有2个脂肪垫，内侧脂肪垫较小，而中央脂肪垫较大。泪腺位于中央脂肪垫外侧，即眶隔后腱膜前。下睑有3个脂肪垫，内侧脂肪由下斜肌分开。
眼部以及眼周区域作为面部一个面积比较大的区域，眼部的衰老通常伴随着综合的问题，在眼部的下眶缘部分，颧骨，上颚骨部分的脂肪垫萎缩移位，可导致泪沟、脸颊沟、印第安纹相继出现，所以我们发现眼部和面部Thermage联合治疗对于综合性眼部衰老治疗效果较单项眼部治疗效果显著。
面部支持韧带作为浅表肌腱膜系统(SMAS)和真皮与深筋膜和骨膜的锚定点，起支持、固定其相应区域面部的皮肤和皮下软组织，维持正常的解剖位置的作用。SMAS的尾侧包裹颈阔肌，头侧在颧弓水平与颞顶筋膜融合。其向内延伸到额部（帽状腱膜浅层），分两层包绕额肌，这个区域也被认为是SMAS的一部分。SMAS中的“假性支持韧带”是向皮肤延伸或肌肉之间的纤维束。这些韧带使面部产生表情和运动，也将浅层脂肪分割成数个间隔。
其他纤维束以真性结缔组织束的形式附着于骨骼，称为“真性支持韧带”（图1.21），眶颧韧带、颧弓韧带在Thermage眼抗衰操作中有重要的指导意义，可作为提升矢量线，增加治疗效果的显著性。
【颧弓韧带 】
颧弓韧带作为颧弓前隙的下界是非常重要的结构 ，为2～3束腱性致密结缔组织束带，位于耳屏间切迹游离缘前方4.3 cm处，恰好在颧小、大肌起始部后方，起始于颧弓前端下缘，穿过各层软组织止于真皮。
【眼轮匝肌支持韧带 】（眶颧韧带）
眼轮匝肌支持韧带 ORL起于上下眶缘，穿过眼轮匝肌，在额颧缝处最厚。在外眦处移行为外侧眶膜增厚区(lateral orbital thickening，LOT)，LOT起于ORL，与外眦韧带汇合，外眦韧带肌腱止点处上外侧。
ORL是位于眶周的环形结构，从内到外是连续的。ORL起于眶隔进入眶缘最下点之上2～3mm处，与眶隔在弓缘处融合，外侧ORL较为松弛且长，而内侧的ORL则较紧致且短，可为降眉肌提供支撑力量。ORL环形位于眶周，无论是上眶区还是下眶区都是无渗透性的膜状结构。上眶区0RL在眶缘中份上2～3mm处起源。
ORL不仅是上下睑眼轮匝肌的锚定点，而且还可以保护眼球。在面部除皱术中应当松解ORL与LOT以重新塑形眼轮匝肌。在外眦固定术中，松解悬吊ORL可以避免损伤外眦韧带，一旦ORL松解，其上方的眼轮匝肌可自由移动。另外，ORL位于下睑脂肪下界，一旦切开，眶隔脂肪可以填充眶沟。
Thermage眼部支持韧带研究的意义
眼周衰老的一个主要原因是在于深层脂肪的萎缩以及浅层脂肪的扩张，特别是深层脂肪的萎缩。而另一个是由于眼部支持固定韧带变薄松弛所致着眼部软组织解剖位置的下移。
眼部支持韧带的解剖学在眼部年轻化治疗中的具有重要意义，所以我们进行Thermage眼部治疗时可在假性支持韧带的起止点及真性支持韧带的止点进行锚定，对眼部紧致提升具有显著效果，同时为Thermage眼部精准化治疗方案改良带来新启发，这需要我们进一步探索。
归纳起来，眶与周围的交通渠道及通过结构主要有：视神经通过视神经管入颅腔；动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经第一支（眼神经）自颅腔经眶上裂眶；眶上神经经眶上孔（切迹）至额部，三叉神经第二支（上颌神经）经眶下裂、眶下沟、眶下管、出眶下孔至面部。眼动脉经视神经管入眶；眼静脉经眶上裂后行，眶下动脉由眶下裂至眶下孔。
Thermage操作医生应熟记眼神经解剖位置，在临床操作中注意疼痛的管理，降低治疗级别覆盖或避免高级别覆盖，以免造成患者疼痛，降低体验感与舒适度。（备注敏感区包括神经敏感点及骨性突出区）